COMORBILITA' PSICHIATRICA

INTRODUZIONE SULLA COMORBILITÀ

La "doppia diagnosi" è la coesistenza nello stesso individuo di un comportamento tossicomanico e di un disordine psichiatrico.
La psichiatria ha bisogno del concetto di doppia diagnosi sia da un punto di vista nosografico, per un migliore trattamento, sia per far fronte ad un disagio della clinica psichiatrica contemporanea, in quanto per affrontare questi soggetti, sarebbe necessario un cambiamento dell'approccio clinico. Attualmente, tra le strutture che si occupano dei disturbi psichiatrici (ospedaliere, paraospedaliere e territoriali) e quelle che prendono in carico i tossicodipendenti, vi è una forte disparità in quanto queste ultime non sono ben integrate con gli ospedali e le comunità.
Questi soggetti necessitano di una presa in carico unitaria come persone nella loro complessità quindi per non incappare in errori è preferibile sostituire al termine "doppia diagnosi", quello di "comorbilità".
I servizi si trovano di fronte al cambiamento di interesse dalla clinica dell'Asse I ai disturbi di personalità dell'Asse II e la psichiatria non è ben attrezzata per la gestione ed il trattamento dei disturbi di personalità nel senso della comorbilità.
Questi pazienti necessitano di un progetto di trattamento unitario ed integrato, da parte di un'unità operativa multiprofessionale o di un ambiente comunitario idoneo; per attuare questi cambiamenti è necessario un ridimensionamento nell'impostazione dell'approccio e nel rapporto tra i vari servizi (Pascal, 1999).
Per salvare la psichiatria dalla sterilità è necessaria una dissezione dimensionale delle condizioni psichiatriche; dobbiamo capire perché i disturbi psichiatrici concomitano così frequentemente.
La diagnosi e la classificazione dei disturbi mentali, deve essere sia categoriale che dimensionale. Il termine comorbilità deve essere analizzato nei suoi significati in quanto viene abusato e rallenta la concettualizzazione di nuove strategie di ricerca nella psichiatria sperimentale (Van Prag , 1997).
La concettualizzazione categoriale è entrata in crisi; si è passati da un approccio nosografico, rigidamente sindromico, ad un approccio dimensionalistico che tende a non considerare come entità reali le categorie, considerando i diversi sintomi autonomamente, in un continum trans-nosografico.
In questi ultimi anni si assiste ad una rivoluzione che vede la ricerca, impegnata a trovare un legame patogenetico tra neuro-mediatore ed alcuni componenti sintomatologici fondamentali del disturbo mentale quali ansia, aggressività, cognitività, etc.
La questione del continum psicopatologico tra dipendenze patologiche ed altri disturbi psichiatrici, risulta essere gravida di conseguenze, non solo sul piano clinico- diagnostico ma anche su quello terapeutico-riabilitativo (Manna, Ruggiero, 2001).
Con gli ultimi strumenti di classificazione (ICD 10 e DSM IV), si possono formulare diagnosi multiple che sono utili per descrivere le diverse caratteristiche individuali. Con il termine "episodio indice", si indica l'episodio per il quale il soggetto richiede l'intervento mentre per comorbile, si intende quell'entità clinica che precede o si presenta insieme, al disturbo indice sotto studio (Borghesi, DiMauro, 1998).
L'associazione causale tra uso di sostanze e disturbi mentali è complessa, si può avere:
.Tipo 1: Disordine mentale primario che provoca una tossicodipendenza secondaria. Si ritiene che molti pazienti in questo gruppo, tentino di curare il loro disturbo mentale da soli. In questo gruppo l'uso della sostanza è subentrato in un secondo momento;
.Tipo 2: Tossicodipendenza primaria che provoca una sintomatologia psichiatrica secondaria. In questo caso il secondo problema deriva da intossicazione acuta, da una grave crisi d'astinenza, o dagli effetti persistenti del consumo prolungato da sostanza. La successione cronologica dei due fenomeni conferma tale diagnosi. L'intensità e la durata delle reazioni psicotiche sono determinate dal tipo di sostanza usata, dalla sua quantità e dalla durata del consumo. Il trattamento delle conseguenze della tossicodipendenza può ridurre o eliminare i sintomi psichiatrici;
.Tipo 3: Disordine mentale combinato a tossicodipendenza con origini distinte e separate. In questo caso i due problemi sono inizialmente indipendenti ma spesso interagiscono aggravandosi a vicenda. Gli elementi che permettono di individuare questo genere di patologia, sono periodi di tempo durante i quali si manifestano disturbi psichiatrici senza assunzione di droghe e viceversa periodi durante i quali il paziente fa uso di sostanze, senza per questo manifestare disturbi psichiatrici.

In letteratura, è ampiamente documentato che il tasso di psicopatologia tra i tossicodipendenti che affluiscono ai servizi, varia tra il 50% e il 90% (Clerici et al., 1991).
Numerosi studi sulla comorbilità psichiatrica, tra i disturbi di personalità e tossicodipendenza, hanno confermato un'associazione variabile dal 26.5% al 100%. Il disturbo antisociale è quello più frequente, insieme agli altri disturbi del cluster B del DSM IV.
La diagnosi di disturbo antisociale di personalità in un soggetto con una diagnosi di dipendenza, è associata a: maggiori e più frequenti problemi legali, minore compliance terapeutica, peggiore prognosi, minore efficacia dei programmi terapeutici integrati con psicoterapia, ridotta efficacia delle terapie farmacologiche con peggiori esiti.
I tossicodipendenti portatori di un disturbo di personalità dei cluster A e C, tendono ad una distribuzione omogenea negli ambiti terapeutici, ambulatoriali o residenziali. I soggetti del cluster B si concentrano nei servizi ambulatoriali per le tossicodipendenze, probabilmente in relazione alle difficoltà che vengono incontrate, in programmi terapeutici ad alta valenza sociale ed interpersonale, come quelli residenziali comunitari (Manna , Ruggiero, 2001).
Secondo uno studio sulla comorbilità psichiatrica con i disturbi da uso di alcol (Borghesi, DiMauro, 1998), quest'ultimo è associato con i seguenti Disturbi Comorbili:

.Disturbo da ansia (19,4%)
.Disturbo Antisociale (14,3%)
.Disturbo dell'Umore (13,4%)
.Disturbo Psicotico (3,8%)

Uno studio epidemiologico (Epidemiological Catchment Area), condotto nella prima metà degli anni '80 su 20291 soggetti della popolazione generale, ha fornito termini quantitativi di riferimento. In particolare tra tutti i soggetti che avevano avuto una diagnosi di disturbo mentale, ben il 14,7% aveva in anamnesi un disturbo da abuso-dipendenza da sostanze mentre il 28,9% riferiva un disturbo da abuso-dipendenza da alcol. Coloro che hanno una storia di abuso da sostanze, hanno un rischio 4 volte superiore di presentare un disturbo mentale, rispetto alla popolazione generale. Nei sottogruppi diagnostici sono stati evidenziati tassi di comorbilità con disturbi da abuso di sostanze nel 27,5% per la schizofrenia, nel 19,4% per i disturbi affettivi e nel 42% per i disturbi di personalità, soprattutto antisociale (Manna, Ruggiero, 2001).


PRESA IN CARICO DEI SOGGETTI CON DISTURBI DI PERSONALITÀ


Per questa tipologia di pazienti vi sono problemi di diagnosi differenziale in quanto si deve effettuare una distinzione tra effetti acuti delle sostanze (agonisti), effetti di astinenza (antagonisti), ed effetti permanenti residui o patologie sottostanti indipendenti dalla droga. Queste alternative non sono incompatibili tra loro. La diagnosi differenziale è importante per un efficace programma di trattamento ed è necessaria una preparazione approfondita su psicofarmacologia, psichiatria e tossicodipendenza (Woody et al., 1994).
In questi pazienti dobbiamo curare entrambe le patologie perché trattarne una ignorando l'altra, porta verso un inevitabile fallimento.
La scelta degli interventi iniziali, dipende dalla natura e dalla gravità dei sintomi e dal disturbo psichico sottostante.
L'approccio deve essere specifico per ogni paziente.
La cura viene divisa in due parti principali:
-Stabilizzazione dei problemi acuti: l'intossicazione, l'overdose e la crisi d'astinenza, hanno delle manifestazioni fisiche, psichiche e neurologiche che variano da persona a persona e queste manifestazioni, possono essere confuse, nei tossicodipendenti con concomitanti disturbi psichici. Vi sono cose importanti da accertare quali: il tipo di sostanza, il dosaggio e le eventuali cure di malattie mediche o psichiatriche in precedenza diagnosticate. I sintomi da crisi da astinenza, possono essere di natura psichiatrica e per questo difficili da distinguere, dai sintomi che il paziente può manifestare indipendentemente dall'alcol. L'alcol può aggravare i disturbi mentali o essere un tentativo di autocurare i sintomi. Prima di sottoporre il paziente alla cura a lungo termine, si deve esaminare la sindrome da astinenza.
-Trattamento a lungo termine: la cura del paziente, affetto contemporaneamente da disturbi mentali e tossicodipendenza, è notoriamente difficile e presenta aspetti molto impegnativi per lo specialista. Non molto tempo fa, le strutture per i malati mentali rifiutavano i malati complessi a causa della tossicodipendenza oppure prima di accettarli ponevano la condizione che prima curassero l'assuefazione. Le strutture di recupero per i tossicodipendenti, consideravano questi pazienti troppo malati per essere trattati e li rimandavano alle strutture psichiatriche. In questi ultimi anni, si è visto che è preferibile curare i disturbi di natura psichiatrica e quelli da tossicodipendenza simultaneamente piuttosto che in sequenza. Per fare questo il personale specializzato deve possedere l'abilità, la competenza e la disposizione appropriata, per lavorare con questa tipologia di pazienti. I programmi di trattamento a lungo periodo, vengono spesso modificati in base ai bisogni individuali dei pazienti. La scelta della terapia dipende, dal disturbo primario del paziente e dall'accessibilità delle strutture a disposizione. I pazienti che la diagnosi differenziale classifica di tipo 1 sono curati meglio, all'interno delle strutture psichiatriche che curano tutte le forme di malattia mentale. Un programma per il recupero della tossicodipendenza, modificato, servirebbe alla cura dei pazienti di tipo 2, quelli che in primo luogo abusano di sostanze. Infine i pazienti di tipo 3 che sono i più gravi, dovrebbero essere curati in un programma esplicitamente studiato per quel gruppo.
I trattamenti utilizzati sono simili a quelli per pazienti con disturbi psichiatrici, che sono: la psicoterapia, la farmacoterapia, la terapia comportamentale o la combinazione di una o più di queste modalità di trattamento. Sono diretti da uno staff qualificato in campo psichiatrico (psichiatri, psicologi ed assistenti sociali), con l'aggiunta di operatori specifici per l'abuso di sostanze.
Questi pazienti, rispetto agli altri, hanno bisogno di una maggiore supervisione e di trattamenti più specialistici.
E' di grande importanza l'ordine dei trattamenti cioè quale problema deve essere affrontato per primo; di solito è l'abuso che dovrà essere tenuto continuamente sotto controllo.
La comorbilità con i disturbi di personalità è predittiva di ricadute negli alcolisti; il 44% degli alcolisti ha almeno un'inclusione sull'Asse II, il 18% presenta disturbo antisociale ed il 21% borderline.


I SERVIZI DI PRESA IN CARICO


Solo recentemente i servizi hanno iniziato a confrontarsi con la comorbilità tra uso di sostanze psicotrope e patologie psichiatriche. La gestione dei pazienti complessi, presenta difficoltà, per quanto riguarda gli strumenti diagnostici e le modalità di trattamento efficaci.
I piani d'intervento per la presa in carico di questi pazienti sono a livello clinico, istituzionale ed organizzativo per questo è necessaria una integrazione, tra i diversi Servizi Sanitari di cura che sono i Sert e i DSM (Dipartimenti di Salute Mentale).
La comorbilità è un'area di confine che obbliga ad uscire dagli schemi rigidi dell'organizzazione istituzionale, che per il momento non riesce a fornire risposte adeguate al problema.
Mancano anche risorse adeguate al trattamento ed alla presa in carico sia sul piano sanitario che socioriabilitativo ed assistenziale: strutture semiresidenziali attrezzate, posti letto per ricoveri e progettazione di percorsi assistenziali e riabilitativi.
Le difficoltà tra i due generi di servizi sono diverse, la prima consiste nella loro diversità che si riscontra nella difficoltà di usare linguaggi e culture condivisibili. Un altro impedimento alla collaborazione è la mancata conoscenza tra i due servizi, specie per quanto riguarda i compiti istituzionali, gli obbiettivi, le risorse disponibili, le modalità di accesso e la presa in carico dell'utente.
Spesso a causa di queste diversità, la difficoltà si presenta al momento di effettuare una valutazione diagnostica ed impostare il trattamento.
La diagnosi, la maggior parte delle volte, diviene il pretesto per atteggiamenti difensivi e di delega o abbandono.
Per giungere all'integrazione di queste diverse tipologie di servizi dobbiamo lavorare sulla risoluzione dei problemi e non sulla condivisione dei problemi diagnostici.
Questo è un lavoro faticoso che va a ricomporre ciò che la divisione del lavoro e la specializzazione hanno separato.
Il soggetto si deve sentire accolto come soggetto intero, anche se multiproblematico, e ciò è possibile solo con una presa in carico più continuativa e con lo stabilirsi, di un'alleanza terapeutica.
Muoversi in un'ottica d'integrazione, significa anche occuparsi della formazione degli operatori, promuovere attività di studio e ricerca sugli obbiettivi di lavoro comune (Barile, Cortese, Marcaccini, Punzo, 2000).

dott.ssa Chiappa Chetti Psicologa indirizzo Clinico e di Comunità