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La dipendenza patologica veniva riferita alla dipendenza da una sostanza esterna, ma dagli anni ’70 in poi il concetto è stato progressivamente ampliato, caratterizzandolo attraverso la presenza di modelli di comportamento specifici. Il gioco d’azzardo problematico può rientrare pertanto in tale definizione.

Finchè l’individuo non è in grado di garantire la propria sicurezza tramite le sue forze interne, è costretto a ricorrere a qualcosa di esterno. Se in confini dell’identità fossero garantiti dall’interno, non sarebbe necessario ricorrere ad oggetti esterni per soddisfare il bisogno di sicurezza.

La dipendenza è un’indispensabile strumento che accompagna la persona nello sviluppo, fino ad una soglia critica, dopo la quale si trasforma in ostacolo che si oppone al pieno svolgimento dello sviluppo stesso. D’altro canto pensare ad una totale indipendenza (sicurezza personale senza il bisogno di ausili esterni) è una meta utopistica, irraggiungibile concretamente.

La differenza tra “sani” e “malati” non può dunque fondarsi sul concetto di dipendenza; si devono stabilire i confini tra: dipendenza utile, buona, normale (es. rapporti affettivi e sociali) e dannosa, cattiva e patologica (squilibrio tra indipendenza e particolari legami, es. leader, televisioni, computer, sostanze, sensazioni forti, riti). Il contesto sociale è diretto verso una sorta di tolleranza nei confronti delle dipendenze patologiche da sostanze.

Per quanto riguarda l’incidenza e la prevalenza del gioco d’azzardo, questi sono i dati:

- Commissione di monitoraggio delle Politiche nazionali statunitensi 1979: 68% della popolazione aveva partecipato a giochi d’azzardo, di questi, lo 0.77% erano giocatori patologici e il 2.3% lo era potenzialmente.

- Inghilterra 1974: 1% di giocatori patologici.

- DSM IV: 1-3% di giocatori patologici.

Un miglior inquadramento diagnostico è tra i disturbi addittivi, piuttosto che tra quelli del discontrollo degli impulsi.

La presenza di giochi d’azzardo è sempre stata riscontrata in tutte le culture ed in tutte le razze, dai tempi più antichi; solo di recente il gioco d’azzardo è diventato oggetto di ricerca socio-psicologica..

Il processo di inquadramento psicodiagnostico di questo disturbo è stato tortuoso, a partire dalla sua etichettatura linguistica fino al suo inquadramento teorico, e si può ancora considerare in via di definizione.

Nel DSM IV il gioco d’azzardo viene definito maladattivo qualora siano presenti simultaneamente almeno 5 delle seguenti caratteristiche:

- eccessivo coinvolgimento nel gioco d’azzardo;

- bisogno di sempre maggiori quantità di denaro per raggiungere l’eccitazione desiderata;

- tentativi ripetuti e falliti di controllare, ridurre e interrompere il gioco;

- irrequietezza e irritabilità quando tenta di interrompere il gioco;

- modo per sfuggire ai problemi o ad un umore disforico;

- inseguimento delle perdite;

- menzogne per occultare il proprio coinvolgimento nel gioco;

- azioni illegali per far fronte alle perdite e continuare a giocare;

- almeno un fallimento nelle relazioni, nel lavoro, nella carriera scolastica;

- affidamento sugli altri per reperire il denaro per situazione finanziaria disperata.

Il gioco d’azzardo patologico di solito insorge dopo anni di gioco sociale, il quale inizia in genere nell’età dell’adolescenza, specie nei maschi che rappresentano il 95% della popolazione.

Secondo diversi autori, l’ipotesi del gioco d’azzardo patologico come disturbo compulsivo, va scartata, in quanto i giocatori spesso non hanno il desiderio di smettere di giocare e pertanto non esercitano alcuna resistenza ad esso. Cancrini propende per un inquadramento nelle dipendenze patologiche per 3 motivi:

1. nel td e nel giocatore è presente, anche prima dell’incontro con la sostanza/gioco, una struttura dipendente, che vede in questa un punto di riferimento concreto;

2. il carattere del gioco è egosintonico e non compulsivo; gioca perché gli piace giocare; e non cerca di smettere.

3. il piacere deriva dal gioco in sé e non dal denaro vinto; questo può essere un tratto distintivo tra giocatori patologici che giocano per rimanere nell’azione e giocatori non patologici che giocano per vincere.

Il gioco patologico è dunque un additive disorder, in quanto i giocatori d’azzardo mostrano un profilo di personalità simile ai tossicodipendenti da eroina.; sono presenti deficit nelle abilità di coping, mancanza di fiducia, difficoltà nella sfera emotiva, sensazioni di ostilità, svalutazione e squalifica, nei soggetti dipendenti.

Confrontando i criteri per la dipendenza da sostanze e quelli per il gioco d’azzardo patologico descritti nel DSM IV, possiamo notare una notevole somiglianza:

- pieno coinvolgimento nella ricerca per soddisfare il bisogno correlato al disturbo;

- tolleranza;

- astinenza;

- inseguimento delle vincite.

Secondo Rosenthal gioco e tossicodipendenza sono due forme diverse di un unico disturbo; vi è un elevato tasso di presenza delle due patologie nella stessa persona in tempi diversi o nello stesso tempo. Alcuni soggetti potranno rivolgersi alla droga e all’alcol in assenza di gioco, così come i dipendenti da droga e alcol potranno, in fase di remissione, trovare nel gioco un sostituto adeguato.

Altri autori hanno notato la presenza di poli-dipendenze nei giocatori patologici e di comportamenti di gioco d’azzardo in pazienti tossicodipendenti.

Da questa rapida rassegna pare evidente che numerosi sono gli elementi a favore dell’inclusione, del gioco patologico, nelle “dipendenze” ed i “disordini addittivi” piuttosto che tra i “disordini degli impulsi”.

DIAGNOSI E TRATTAMENTO DEL GAMBLING

Il gambling è una malattia progressiva che di solito compare durante l’adolescenza ma può manifestarsi ad ogni età; i figli di un GAP sono più esposti al rischio di sviluppare la malattia.

Il gambling patologico è una malattia da dipendenza che i giocatori definiscono l’essere in azione, è uno stato di stimolazione (High) paragonabile a quello degli stimolanti come la cocaina. Un giocatore è “in azione” quando è in attesa del risultato di una puntata consistente. In alcuni casi sono presenti sensazioni di identità alterata e di dissociazione. Sia lo stato di High che la dissociazione permettono di attenuare sensazioni disforiche, quali noia, ansia e depressione poiché comportano una diminuzione dell’autocritica, delle preoccupazioni e dei sensi di colpa, e permettono al giocatore di abbandonarsi a fantasticare sulla imminanete “grossa vincita”.

Per quanto riguarda la patofisiologia, in una ricerca, nei giocatori è stato rilevato, un aumento nel liquido cerebrospinale, dei metaboliti della noradrenalina prodotti a livello centrale e un aumento dell’esecrezione urinaria dello stesso neurotrasmettitore.

La psicoanalisi da principio definiva il gioco d’azzardo, un’attività erotizzante e una forma di masochismo, poi si è posta l’enfasi sulla identificazione di precedenti familiari, di tratti narcisistici della personalità e di vari tipi di onnipotenza. Attualmente le ricerche psicologiche sono focalizzate sull’esigenza di andare a caccia di sensazioni e sul deficit del controllo degli impulsi.

5 sono i fattori rilevanti per la presenza di gambling:

- umore (dalla depressione alla ipomania);

- aspetto ossessivo-compulsivo;

- componente legata ad esperienze esistenziali traumatiche;

- basso livello di socializzazione;

- tendenza al consumo di sostanze.

Descrizione psicodinamica: il giocatore patologico ha una struttura di personalità analoga a quella dei tossicomani del tipo C e fortemente caratterizzata, dunque, in senso border-line. Caratteristiche:

- Oscillazioni violente del tono dell’umore;

- Pienezza del coinvolgimento;

- Difficoltà di controllo e altre manifestazioni di labilità dell’Io (manifestazioni d’ansia, discontinuità, difetto di programmazione ragionata del proprio futuro);

- Debolezza della rimozione;

- Drammaticità e precarietà delle relazioni interpersonali.

La difficoltà di integrare gli aspetti positivi e negativi nei vissuti relativi al Sé ed al mondo esterno indica con chiarezza l’importanza dei meccanismi difensivi basati sulla scissione. La ricerca di figure e di oggetti mitici percepiti e sentiti come dotati di potere salvifico ed a cui legarsi con forme di dipendenza più o meno aggressiva è espressione diretta di una tendenza poco controllata all’uso dell’identificazione proiettiva. L’incapacità di godere i risultati delle vincite e la successiva tendenza al gioco a perdere propria dei giocatori patologici, sono la conseguenza naturale dell’attività di un Super-Io arcaico e del conflitto obbligato, e senza speranza fra impulsi trasgressivi e tendenze autopunitive, in cui questo tipo di persone può finire per coinvolgere tutta l’organizzazione della sua vita. Il gioco d’azzardo patologico descrive le caratteristiche più evidenti delle strutture border-line di personalità. Le persone che sperimentano un coinvolgimento personale totale con il gioco (o con le droghe) funzionano tutte, nel tempo in cui tale coinvolgimento si manifesta, ad un livello border-line.

L’evoluzione della malattia è suddivisa in 4 fasi:

1. Fase di vincita: il soggetto in seguito ad una grande vincita prova sensazioni di potere, di ricchezza e di onnipotenza. Si sviluppa la dipendenza dal culmine del piacere e si attenuano i meccanismi di difesa, che consentono di affrontare il problema e di neutralizzare gli stati emotivi negativi. Il giocatore si allontana dalle relazioni interpersonali importanti e cresce la sua autostima; crede di poter disporre di strumenti magici, mentre altri per vivere devono lavorare. Di solito ricordano le vincite e minimizzano o negano le perdite.

2. Fase della perdita: ha inizio con una sequenza di perdite imprevedibili. E’ colpito il narcisismo del giocatore che quindi deve inseguire le vincite per rifarsi del denaro perso e di solito lo fa con minor cautela, accumulando ingenti perdite. Il gambling diventa più urgente e solitario, mente per coprire le perdite. In questa fase possono diventare più evidenti eventuali comorbilità che alterano la sfera affettiva.

3. Fase di disperazione: è svanito l’ultimo aiuto finanziario e il quadro del giocatore è composto da irritabilità, sbalzi d’umore, isolamento, fantasie di fuga, e pensieri o tentativi di suicidio. Il giocatore è a rischio di arresto e di processo, è incessante la ricerca di aiuti finanziari. Questa è la fase in cui di solito ci si rivolge ai GA.

4. Fase di resa: giocano con trascuratezza senza l’idea di dover rivincere tutto, il loro unico obbiettivo è stare in azione. Sono comuni condizioni di comorbilità psichiatrica quali: depressione, depressione bipolare, tentativi di suicidio, e abuso di sostanze. In tutte le fasi del gambling sono frequenti condizioni fisiche tipiche dello stress: ipertensione, problemi gastrointestinali, sintomi respiratori.

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